Pedir copia historia clínica y pruebas

Quiero pedir a la mutua la copia de mi historial clínico así como las pruebas, radiografías y resonancia. Me gustaría hacerlo por escrito pero no encuentro ningún modelo para hacer esto. A ver si me puedes ayudar dándome un ejemplo de formulario para pedir historial clínico y las pruebas en la mutua.

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No hay ningún modelo, pero simplemente con tu nombre y apellidos y D.N.I., así como diciendo que eres trabajador activo de la empresa por ..., solicitas la copia de tu historial clínico, y todas las pruebas que te han hecho, ya que es un derecho tuyo reconocido por la propia ley laboral.
En caso de que se negaran a dártelos, les presentas una denuncia ante Inspección de Trabajo.
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No existe una carta tipo para este asunto, ya que dependerá de la necesidad por la que lo solicite cada persona. No obstante y según la reglamentación vigente, cualquier persona tiene derecho a la consulta o copia de sus datos, sean de la índole que fueses, según recogen los artículos 36 y 37 aptdo d) de la Ley Orgánica de Protección de Datos.
Si te parece, y para hacerlo de forma Oficial o llamémosle legal, el modeloseria más o menos :
Con la presente, D. Fulano de tal, mayor de edad, con DNI nº XXX, y con residencia en TAL TAL, solicita a la MUTUA CUAL, copia de su Expediente/Historial Clínico nº XXX que obra en poder de Ustedes para consultas de índole personal, amparándome en la Ley Orgánica de Protección de Datos artículos 36 y 37 aptdo.d).
Para lo cual firmo la presente solicitud en TU LOCALIDAD, a fecha LA DEL DÍA DE PRESENTACIÓN.
Fdo.: Fulano de tal.
Simple y sin rodeos, no deben ponerte pegas hoy día es frecuente este tipo de solicitudes.
Un saludo.
P.D. Si te quedas más tranquilo, puedes pinchar en el enlace de abajo y veras una resolución de la Agencia de Protección de Datos para un caso como el tuyo.
https://www.agpd.es/portalweb/resoluciones/tutela_derechos/tutela_derechos_2005/common/pdfs/TD-00101-2005_Resolucion-de-fecha-04-07-2005_Art-ii-culo-15-LOPD.pdf
¿Y este que he encontrado que te parece?
http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/Inspeccion/solicitudAccesoHC.pdf
¿Si se lo pido verbalmente y me lo niegan que hago le doy el papel ya rellenado?
Esta bien, es muy formalista y completa, recoge incluso que sean datos legibles y sin codificación medica, es muy completa.
El tema de petición verbal, si vistes la sentencia que te indique en el enlace, veras que se hizo por ese motivo, por pedirlo verbalmente. No creo que sea la mejor opción, preferiblemente hacerlo por escrito y evitas malos entendidos. Tampoco pasa nada por pedir eso, no le des más importancia de la que tiene.
Suerte.

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